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2018-02-27 胆囊息肉

  胆囊息肉的临床表现:胆囊息肉样病变

  胆囊息肉较小时一般不引起症状,即使有症状也多缺乏特异性,如右上腹隐痛、腹胀、消化不良等。当息肉较大、息肉脱落、息肉位于胆囊颈部时,可引起右上腹绞痛、黄疸等类似胆结石症状,临床难以区分。国内报告284例行胆囊切除术的PLG中,20.5%无临床症状,多数患者主要表现为间歇性右上腹胀痛或隐痛,部分胆绞痛,65.38%并发胆囊炎,16.23%并发胆结石、胰腺炎、胆道出血、胆内瘘等。提示胆囊息肉的症状主要由并发的胆囊炎、胆结石、胰腺炎等引起。

  1、胆固醇息肉多无症状或症状轻,胆囊功能多正常。胆固醇息肉合并慢性胆囊炎、胆结石不多见,胆囊切除术诊断本病有50%并发胆结石,但尸解诊断本病仅10%并发胆结石,证明两种疾病并不直接相关。小的胆固醇息肉脱落后可暂时阻塞壶腹部,可能诱发急性胰腺炎。

  2、炎性息肉由炎症直接刺激引起,主要表现为慢性胆囊炎症状,为反复发作性上腹部胀痛或隐痛、腹胀、食欲不振等。当慢性胆囊炎急性发作,或胆囊内浓缩的粘液、结石进入胆管,可发生梗阻,呈急性胆囊炎或胆结石的典型症状。

  3、单纯性腺肌瘤病一般无症状,但可因病变范围大、病变梗阻胆道,引起类似胆结石的症状。若合并胆结石,主要表现为胆结石症状。

  4、腺瘤性息肉和早期胆囊癌多无特异临床表现,多数表现为合并的慢性胆囊炎、胆结石症状。早期胆囊癌患者多以右上腹疼痛、黄疸、发热、体重减轻和食欲不振入院,还可伴便秘、消化道出血等少见症状。中晚期胆囊癌患者腹部可扪及块状物,出现肝肿大、腹水等征象。并发症有胆囊感染、积脓、穿孔,以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻等,还可与附近胃肠道形成瘘管。

  胆囊息肉的诊断鉴别

  胆囊息肉样病变又称胆囊隆起样病变,该病临床症状无特异性,大部分患者为查体时所发现。主要症状为中上腹部隐痛(46.9%)。发病年龄30~50岁者占57.8%,以中青年为主。主要依靠B超检查诊断胆囊息肉。但常难以定性,临床对其良恶性的鉴别诊断亦较困难。

  目前主要诊断手段是超声检查,对<5mm 者的检出率可达90%以上,诊断的灵敏度和准确率均较高。如发现多发高强回声,且有漂浮感和慧尾征者提示为胆固醇息肉,位于胆囊底部的小隆起,病变中有小圆形囊泡影和散在回声光点提示腺肌瘤病,而根据病变回声性质、蒂的有无和粗细,病变处的粘膜改变,对区分良恶性疾病有一定价值。

  但B超检查对本病的诊断、定性及鉴别诊断又有一定局限性和假阴性率。如当病变小且位于胆囊颈部时,或伴有胆囊结石时易造成漏诊,且对定性和鉴别亦有一定困难。

  息肉样胆囊癌占9%~12%,特征为>10mm,单发为主(82%),多数位于胆囊颈部(70%),病变以中、低回声为主,约50%伴有胆石。具有上述特征时,应早期作根治性胆囊切除,应将胆囊管上下的结缔组织及胆囊床的纤维脂肪组织一并清除。

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  胆囊息肉的治疗

  治疗的关键在于鉴别肿瘤性和非肿瘤性PLG。一般认为肿瘤性PLG的高危因素为:①单发;②病变直径≥10mm;③病变位于胆囊颈部;④基底部宽或蒂粗大;⑤合并胆结石;⑥CFDI显示有丰富血流;⑦年龄大于60岁。

  1、手术切除术或腹腔镜切除术

  多数学者认为以下情况应积极行手术治疗:①高度怀疑为肿瘤性PLG;②有明显临床症状;③病变短期内明显增大。但胆囊切除后,可引起胆道和肠道生理功能紊乱、胆道流体力学发生改变,导致胆总管结石发病率升高。【 国外报道胆囊切除术后发生结肠癌危险性较未行胆囊切除术者增加45倍。故选择胆囊切除术时,仍需慎重。】

  2、微创保胆治疗

  一些学者提出对良性PLG可采用切除息肉保留胆囊的治疗方法,包括腹腔镜下PLG切除术、B超下经皮胆道镜PLG切除术等。

  3、中医中药治疗

  中医认为PLG属“胆胀”之列,治疗以理气活血、清热解毒、化湿祛痰、软坚散结。

  4、随访

  对于病变直径<5mm、无临床症状的PLG患者,主要予随访,一般3~6月行一次B超检查,若发现病变大小、性质明显变化,及时治疗。

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